様式２ 平成 年 月 日
いわき市長 様
住所又は所在地
氏名又は名称 ㊞
（※1）
代表者名
誓 約 書
私は、つぎの事項のいずれにも該当していません。
もし、事実と相違することが判明した場合には、貴市が行う一切の措置について異議の申し立て等は 行いません。
以上誓約します。
１ 当該契約を締結する能力を有しない者（未成年者、成年被後見人、被補佐人若
しくは被補助人）及び破産者で復権を得ない者（地方自治法施行令第167条の４第１項）
２ 次の各号の一に該当すると認められる者又はその者を代理人、支配人その他の使用人 又は入札代理人として使用する者（地方自治法施行令第167 条の４第２項）
⑴ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し若しく は不正の利益を得るために連合した者
⑵ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
⑶ 地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 234 条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に 当たり職員の職務の執行を妨げた者
⑷ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
⑸ 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人 その他の使用人として使用した者
３ いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱第４条に規定する排除措置対象者
※1 共同名義で申込む場合は、各自毎に同意書を提出ください。 印鑑証明書の印鑑で押印してください。
